庆政办发〔2019〕76号  2019年9月5日

各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：

 《庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案

为确保我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作顺利进行，根据《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）和《庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（庆政办发〔2018〕128号）精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，紧紧围绕健康中国战略和深化医疗卫生体制改革目标，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系，强化医疗费用和医疗质量“双控制”，更好地增进人民群众健康福祉，助推“健康庆阳”建设。

二、基本原则

（一）统一规范。在国家和省医疗保障局的指导下，按照统一的政策依据、技术标准、基础编码、分组规则和操作规程，推进DRG试点工作，确保试点工作统一规范。

（二）保障基本。坚持基金收支预算管理，在完善医保付费总额控制的基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（三）建立机制。建立健全医保对医疗行为激励约束、医疗费用调控和风险分担机制，建立编码、分组动态维护机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（四）专业合作。推进社会专业化分工合作，发挥专业机构在临床、统计、医药学等专家团队和成熟的分组技术系统的管理和技术优势，确保DRG付费试点工作顺利进行。

（五）稳步推进。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，平稳推进。坚持医疗、医保、医药联动改革，注重各项改革的系统性、整体性、协调性、发挥部门合力、多措并举，实现政策叠加效应。

三、工作目标

按照国家统一安排，以解决医保支付方式的具体问题为导向，在前期工作的基础上，进一步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，充分发挥医保支付的激励约束和杠杆撬动作用。通过2—3年的努力，逐步实现“五个一”工作目标，即：制定一组切合庆阳实际的DRG分组、病历信息采集、费率权重测算等技术标准，完善一系列与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，建立一套规范的医保经办规程和协议管理流程，培养一支业务能力强、管理水平高的本地化专业队伍，打造一批先行先试的样板，为全省乃至全国DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的有益经验。

四、重点任务

（一）健全信息系统。使用国家医保局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，进一步完善“三保合一”的全民健康保障信息系统和DRG管理系统。指导各试点医疗机构严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好医院端与医保端信息系统对接。（责任单位：市医保局、市卫健委、市人社局、市公共资源交易中心，各县区政府）

（二）开展多层次培训。开展市县医保部门、县级以上公立综合医院及中医院相关人员的DRG基础知识的普及培训工作，重点培训相关基础知识和基本概念、基本原理；开展DRG编码技术标准规范和基于大数据完善DRG分组、权重、费率以及付费管理的技术路径专项培训，培训对象主要为医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息人员以及本地的专家团队等；各试点医院开展对全体医务人员的的培训，重点培训病案管理、质控、病案首页数据质量管理等；分批次选派本地专家及业务技术骨干赴DRG国家试点先进地区开展实地交流学习，提高本地专业人员的理论水平和业务实操能力；对已开展DRG付费工作的医疗机构，进一步提高病案质量，规范临床路径，对运行过程中存在的问题进行全面规范、调整和完善，选择性开展强化培训。（责任单位：市医保局、市卫健委、各试点医疗机构）

（三）完善分组规则。严格执行国家统一确定的DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，确保DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A—DRG）全国一致。DRG分组在国家推荐版的基础上，根据试点医疗机构业务开展实际情况，由医保部门按照统一分组规则，适当进行本地化调整，并将调整结果报省医保局备案。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局）

（四）确定总额标准与基础费率。组织有关部门和试点医院共同研究论证，按照上年度住院病人医疗费用总额，考虑全市医疗费用合理上涨幅度，确定年度住院付费总额和基础费率。（责任单位：市医保局、各试点医疗机构）

（五）制订配套政策。根据庆阳市DRG付费特点，制定经办管理和价格、收费管理等配套政策，并不断完善。建立考核评价体系，制定监督管理办法，完善激励约束机制，保障医保基金安全可持续运行。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局）

五、步骤安排

（一）前期准备阶段（2019年9月底前）。制定方案，学习借鉴外地经验，结合我市实际制定庆阳市DRG付费国家试点工作实施方案，召开专题会议进行部署，明确全市DRG付费试点工作要求和任务目标。组建工作团队，成立庆阳市DRG付费国家试点工作领导小组和各类专家组，明确职责和任务。分层分级开展培训，全面掌握DRG理论知识，提升DRG实操能力。确定试点机构，在现有试点机构的基础上，将县级及以上具备条件的公立综合医院、庆阳市中医医院、镇原县中医医院、宁县第二人民医院等13家医疗机构纳入DRG付费试点范围。完善信息系统，试点医疗机构按照统一的接口标准完成信息系统接口改造和DRG分组，通过国家统一评估，启动模拟运行。汇总采集医保数据，将全市二级以上公立医院2016年—2018年底的数据统一收集整理，作为基础资料上报并分析。开展基线调查，围绕DRG支付方式改革，全面挖掘、整理、分析信息数据，建立模型，确定庆阳市DRG分组体系和费率权重等技术标准。

（二）模拟运行阶段（2019年10月至2020年9月）。各试点医疗机构开始模拟运行。模拟运行期间，医保部门按月收集各试点医疗机构基础数据，并根据基础数据不断修正和完善DRG分组规范和标准。发挥专家组作用，及时研究模拟运行中出现的问题和困难，提出建设性解决方案。组织开展模拟运行督导和评估，运行稳定且条件成熟的，在向省医保局备案通过后启动实际付费。

（三）实际付费阶段（2020年10月开始）。在模拟运行稳定后，医保部门根据模拟运行结果，制订医保结算办法，各试点医疗机构从2020年10月1日起对符合条件的所有病例实行DRG实际付费。医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG分组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，积极探索病人按照病组总额付费。利用DRG实际付费结果对试点医疗机构进行服务绩效评价，设置硬性考核指标，积极推进绩效评价子系统建设，通过医疗大数据分析，认真做好指标监测。

（四）总结评估阶段（2021年10月至12月）。总结各阶段各医疗机构开展DRG付费工作后的实际效果并进行横纵向对比总结，对各项工作指标进行专项评估，形成DRG效果评价报告，对理顺医疗服务价格关系、引导医疗机构建立科学绩效考核评价体系、推动优质医疗资源下沉等提出意见和建议。及时总结试点经验做法，通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。

六、保障措施

（一）加强试点组织和领导。为确保DRG付费国家试点工作平稳、有序、扎实推进，市上成立由政府分管市长为组长，协调副秘书长和市医保局、市卫健委主要负责同志为副组长，医保、卫健、财政、中医药、公共资源交易中心等部门分管领导和市级各试点医疗机构负责人、县（区）政府分管县（区）长为成员的工作领导小组。

（二）加强责任落实和协作。各县（区）、市级相关部门要建立综合协调工作机制，加强沟通交流，形成合力，协同推动医保支付方式改革向纵深发展。医保部门负责不断完善DRG付费政策和经办管理流程，健全DRG支付体系。财政部门负责医保基金管理和经费保障工作。卫健部门和中医药管理部门负责加强医疗质量临床路径管理医疗行为、病案编码、服务质量等方面的行业监管。公共资源交易中心负责DRG付费项目招标采购事宜。试点医疗机构负责完善内部医疗管理制度，提升服务能力，合理降低医疗成本，开展绩效考核。各县（区）也要成立相应工作机构，负责领导本县（区）试点工作。县区医保部门要主动承担起指导辖区试点医院的主体责任，稳步推进试点工作。

（三）加强技术指导和支撑。组建能够按照国家标准化要求指导DRG工作落实的本地化专家团队。加强与国家、省上专家团队的联系和沟通，重点培养我市医保部门中熟悉政策、精通业务、善于测算分析的技术骨干组成医保专家组队，抽选临床经验丰富且具有高级职称的在职或退休的医疗专家组成医疗专家组，负责指导落实各阶段的具体工作。通过国家、省上专家的指导、培训和实践锻炼，培养一支本地化医保、医疗专家团队，合力打造试点工作精品样板。

（四）加强工作调度和监管。参与试点的各相关部门、单位主要领导为试点推进工作的第一责任人，建立定期报告工作机制，做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，同时建立工作进展评比通报制度，对连续两次考评处于末位的单位和责任人予以通报批评。要依托信息化平台充分发挥数据提取和挖掘分析作用，不断完善细化措施，对DRG分组过程中可能出现的诊断高挂、服务标准降低、分解住院等一系列问题进行动态实时监控，并由医保、医疗专家组讨论提出解决方案，共同督促落实，保障DRG试点工作高质量推进。

附件：庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作领导小组.docx