吴金平委员：

您提出关于不同等级医院设置相同支付系数的提案收悉。针对您提出的问题和建议，我局经过调查研究和座谈交流，综合各方意见，现答复如下。

一、关于设置DRG付费调整系数问题

DRG付费调整系数是衡量同一病组在不同医疗机构之间的平均费用相对高低程度（体现医疗机构治疗成本的差异）的重要参数，也是医保支付杠杆撬动医疗机构主动提高科学化、精细化管理水平，逐步缩小同级医疗机构间的历史差异，最大程度获得合理基金分配的重要举措。我市由DRG付费国家试点三年设置4个集团调整系数，逐步过渡到DRG付费三年行动中设置“三、二、一级”医疗机构调整系数，各级医疗机构做出了不懈努力，花费了大量人力物力来积极提高自身诊疗服务水平，提升科学化、精细化管理水平，我市DRG付费运行平稳，态势良好。因而，目前不适宜采取不同级别医疗机构设置相同调整系数的故有做法。

为了充分缩小不同医疗机构因历史成本不同导致的费用差别，我局组织第三方专业机构结合历史病案数据、疾病特征、资源消耗等情况，测算了庆阳市2025年月度结算费率、医疗机构调整系数等核心要素，在多次内部论证的基础上，与医疗机构代表面对面进行了充分协商与研讨，最终确定形成了2025年医疗机构调整系数等核心要素。同时，充分考虑临床诊疗活动的复杂性和特殊性，对妇儿专科医院相应增加0.02调整系数，对国家重点专科建设所属核心病组中的2个病组权重予以上调5%，对新技术新项目应用实行按项目付费，对中医优势病种参照相应西医DRG病组月结支付标准予以加成付费，对审议通过的特例单议病例按项目予以结算，少支付的部分予以追加补偿，叠加各项医保支持政策，促进了医疗机构高质量发展。

当然，医疗机构调整系数的设定并非一成不变。下一步，我局将充分考虑各等级医院实际结算情况，在基金可承受的基础上合理设定调整系数，统筹支持基层医疗机构发展。

二、关于医保推动分级诊疗问题

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。近年来，我局充分发挥医保杠杆作用，助推分级诊疗政策体系逐步完善，逐步提升基层医疗机构诊疗量。一是住院起付线标准和报销比例向基层医疗机构倾斜。城镇职工住院的一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元、1000元，报销比例分别为97%、95%、90%。城乡居民住院的一、二、三级医院起付标准分别为300元、600元、1000元，报销比例分别为85%、75%、65%。二是规范县域医共体内双向转诊。参保人员在医共体内上下级医疗机构转诊时，按照首诊医疗机构级别相应标准只计算一次起付线，按就医医疗机构对应的收费标准和报销标准比例分别结算。三是实行DRG病组基层首诊。在省医保局确定的DRG基层首诊病组基础上，综合各基层医疗机构诊治能力，合理确定了庆阳市DRG基层首诊病组。DRG基层首诊病组在三级、二级医疗机构统一执行二级医疗机构调整系数，在一级医疗机构执行一级医疗机构调整系数，切实推动常见病多发病向基层医疗机构下沉。

您提案中关于降低轻症病例在大型医院报销比例的建议，对我们进一步助推分级诊疗工作很有启发和帮助。下一步，我局将积极联合卫生健康部门，以提高参保群众获得感幸福感为原则，以提高参保群众医疗保障待遇为目标，加强政策引导，加大县域医共体实施力度，不断向基层医疗机构倾斜，推动就医秩序更加合理规范。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。

                          庆阳市医疗保障局

2025年8月1日