关于进一步深化医保惠民政策改革提案的答复

尊敬的何静川委员：

您提出的“关于进一步深化医保惠民政策改革”的提案收悉，现将办理情况答复如下：

一、降低或取消乡镇医院患者住院报销起付线的问题

按照"医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费"的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险"目录"范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。设置参保人员住院医疗费用医保基金支付“起付线”的原因主要有两个：一是体现参保人员个人和医保基金合理分担住院费的医疗保险制度合理分担原则；二是对低指征入院、小病大养等浪费有限的医保基金行为的有效约束。目前，受基金收入总量小、就医需求扩大、物价快速增长等客观因素制约，医保保障能力仍然相对不足，暂无力降低或取消乡镇医院患者住院起付线。

为了能够以有限的医保基金最大限度保障广大参保人员，市医保局提请五届市政府第102次常务会议审议通过《关于调整全市基本医疗保险住院保障政策的意见》，从2024年7月1日起，全市基本医疗保险住院报销比例统一提高5个百分点，城镇职工和退休职工在市内乡镇卫生院住院费用报销比例97%，城乡居民在市内乡镇卫生院住院费用报销比例85%。

二、分级分类调整DRG付费调整系数的问题

DRG付费调整系数是衡量我市不同级别医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度的重要参数，也是通过医保支付杠杆撬动倒逼医疗机构主动激发自身提高科学化、精细化管理水平，逐步缩小同级医疗机构间的历史差异的重要举措。按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，可通过设置调整系数的办法，对费用权重进行不同程度的调整，以满足不同的医疗保障基金管理目的，尤其在体现医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转正至二级或乡镇社区医院诊治，推动分级诊疗实现的目的。通过设置调整系数将低权重DRG组、覆盖病例数较多DRG组、组内聚合度（CV）较低DRG组等DRG分组尽可能留在基层，进一步提高对基层医疗机构的倾斜照顾，尽可能缩小同级别医疗机构间因历史、地域、资金投入、诊疗能力等原因产生的付费差异，让同级别各医疗机构能够处在一个相对公平的层级开展DRG付费，同时针对不同类别疾病，不同级别医疗机构的调整，还可实现政策性的患者就医引流，进一步通过政策引导支持基层医疗机构发展。

我市由DRG付费国家试点三年设置4个集团调整系数，逐步过渡到DRG付费三年行动中设置的三级、二级、一级医疗机构调整系数，各级医疗机构做出了不懈努力，花费了大量人力物力来积极提高自身诊疗服务水平，提升科学化、精细化管理水平，才有了我市进入DRG付费国家示范市范围的良好局面。因而目前不再适宜再回到原来同级医疗机构设置不同调整系数的故有作法。

三、门诊“两病”报销向村卫生室延伸

为进一步扩大城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）患者门诊用药覆盖面，按照省医保局的统一安排，从2023年月起，将“两病”门诊用药保障待遇审核认定工作下沉到一级及未定级、二级医疗机构，并实行“一站式”受理。同时，畅通多种认定渠道，纳入当月即可按政策标准享受“两病”门诊用药保障待遇。患者在已开通“两病”门诊备案权限定点医疗机构就诊，符合条件的可直接在就诊定点医疗机构办理备案手续。参保患者在一、二、三级定点医疗机构就诊，确诊为“两病”但不符合门诊慢特病认定条件的参保患者，可持诊断证明或病历等证明材料就近在县区医保经办机构或一级及未定级定点医疗机构办理备案手续。目前，“两病”门诊用药政策保障范围已经覆盖到村卫生室，部分行动不便的老年人，可以到村卫生室购药。下一步，我们将进一步加大宣传力度，提高社会知晓率。

四、合理调整赴外就医起付线和报销比例问题

市政府办公室《关于印发庆阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（庆政办发〔2019〕68号）规定，参保居民看病就医发生的政策范围内医疗费用，在市外一级定点医疗机构住院的，起付线为500元，报销比例75%；在市外二级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，报销比例65%；在市外三级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，报销比例55%。

市医保局、市财政局《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（庆医保发〔2022〕94号）规定，我市参保人员在省外住院就医时，异地长期居住人员办理备案后，按市内对应级别医疗机构报销政策直接结算；临时外出就医人员办理备案后，报销比例较市内同级医疗机构降低5个百分点直接结算；自行外出人员（非急诊且未转诊的）办理临时就医备案后，报销比例较市内同级医疗机构降低20个百分点直接结算。据统计，2023年度我市参保居民自行前往省外就医5871人次，医疗总费用10488.1万元，合规费用5487.23万元，基本医保支付2370.56万元，报销比例43.20%。但是，由于我市未按规定办理转诊转院自行外出前往省外医疗机构就医的起付线为省内最高，报销比例为省内最低。因此，暂不宜提高外省就医起付线降低报销比例。

五、适当放宽基层医疗机构药品使用权限的问题

因“基本医保药品目录”由国家医保局统一制定发布，各市（州）无权自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。目前，2023版药品目录中共涵盖3088个药品，其中西药部分1335个，中成药部分1323个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分430个（含西药363个、中成药67个）。药品目录内的3088个药品中仅有58个中药注射液存在二级及以上医疗机构处方权限限制，占比仅为1.87%。中药注射制剂限制在二级及以上医疗机构使用，其主要原因为一级医疗机构必要的抢救设备设施配备相对不足等问题，无法应对因药物使用不当所出现的安全性问题。为进一步解决基层药品使用权限问题，2024年4月30日，市卫健委、市编委办、市财政局等8部门联合印发《关于印发全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（庆卫〔2024〕63号）中规定：在县域医共体内下级医疗机构就诊的患者，确因病情需要使用医保目录限定上级医疗机构使用药品的，由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用，纳入医保报销。这些政策的出台，可以解决县域医共体内医疗机构的限制性用药问题。

庆阳市医疗保障局

2024年6月26日