庆医保发〔2019〕96号

关于延长重大疾病及慢性病康复住院时间

提案的答复

王志平、王文虎、王文忠、帅小龙、罗国庆、郑大勇、郑万峰、郝彩云、侯彩梅、贺也频、郭金凤、闫杰、田治勇、田宝兰、田晖、刘兰芳、李相宏、吴文全、吴正科、张富宁、高琪、尚宇翔、扈志银、王小萍、曾明言委员：

你们好！非常感谢各位委员对我市医疗保障工作的关注与支持。

各位委员在市政协四届三次会议上提出关于“延长重大疾病及慢性病康复住院时间”的提案收悉，我局高度重视，经认真研究，现就有关问题答复如下：

近年来，我市紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”原则，坚持“人人享有基本医疗保障”的目标，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题。随着工作的不断推进，城乡居民健康水平大幅度提升，基本医疗保障覆盖面稳定扩大，就医负担得以缓解，我市基本医疗保障制度改革取得了显著成效。但伴随老龄化、城镇化的到来，城乡居民基本健康需求增长迅速，而现有医疗服务体系布局不尽完善，优质医疗资源不足和配置不够合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。同时，以城市和三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源，还引起居民就医不便，造成医疗费用负担加重，不利于从根本上解决“看病难，看病贵”问题。为此，按照国家、省上要求，我市及时建立了分级诊疗制度，初步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，解决了资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制构架，以此推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。因此，实施分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。

分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级诊治，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。执行好此项制度，就可以科学应对重大疾病和慢性病的诊疗和康复问题。2012年，我市城乡居民住院单病种定额付费管理工作在宁县试点的基础上，市、县、乡定点医疗机构全面开展单病种付费模式，乡级定点医疗机构单病种管理的病种20—30种，县级30—50种，市级定点综合医院50种以上，市级定点专科医院10-30种。对住院病例通过疾病排序，确定纳入单病种付费管理的病种，优先将正常分娩、剖宫产等17种疾病纳入单病种付费管理范围。随后，根据各级医疗机构诊疗能力情况又进行了几次调整，诊疗病种逐步扩展。

2017年9月，市医改办、市健保局、市卫计委联合制定印发了《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗病种和单病种定额付费标准的通知》（庆医改办发〔2017〕35号），对城乡居民分级诊疗病种及定额付费标准再次进行调整和补充。全市市级医疗机构执行分级诊疗病种150±n种，51种重大疾病病种及支付标准按相关规定执行；县级医疗机构执行分级诊疗病种250±n种；乡级医疗机构执行50±n种。分级诊疗病种实行差别化的动态管理，县（区）医疗机构不能开展相关病种诊疗的，可将患者按规定程序转诊至上级医疗机构就诊。分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，全市城乡居民执行统一的定额标准，并实行中西医诊疗同病同价。全市参加基本医疗保险的城乡居民，在三级、二级、一级医疗机构诊疗分级诊疗病种的，基本医保基金分别按照最高限额的60%、70%、80%给予定额补偿。对分级诊疗病种实际发生的住院医疗费用达到或超过最高限额的，基本医保基金按照定补标准向医疗机构拨付，参保患者按照病种最高限额乘以个人自付比例（市级40%、县级30%、乡级20%），核算并予以缴纳个人自付费用，差额部分由医疗机构承担。对于实际费用未达到最高限额的，基本医保基金按照定补标准拨付，参保患者按照实际发生费用乘以自付比例交纳自付部分费用，合理结余部分归医疗机构留用。建档立卡贫困人口，基本医保基金补偿时在上述规定的标准基础上提高5个百分点，参保人员自付比例同步降低5个百分点。

经过各级各部门不断探索，我市合理调配优质医疗资源，有效促进城市大医院和基层医疗机构之间形成“固定、有序、紧密”的多点执业关系，逐步建立和完善了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新机制，初步解决了群众就近就医和“看病难”、“看病贵”问题，今年上半年，全市城乡居民受益624495人次。住院补偿202005人次，累计受益率28%。全市城乡居民住院率为9.12%。

目前，我市分级诊疗、双向转诊的就医格局已经形成，但仍然存在很多问题，随着城乡医保的广覆盖，患者中享受医保的人群比例越来越高，由于属于第三方付费机制，医疗机构为了自身利益，通过各种方法获取更多的医保基金，其结果是医保基金支出大幅度提高，给参保患者就医增加了负担。如基层医疗服务机构服务能力不足的问题、医院拒收重症病人和过度医疗的问题。有些医院为了降低医疗费用，医生会选择减少必要检查和耗材，或出现拒收重症病人的问题。对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于支付限额标准的，医院容易出现视患者病情推诿收治患者或不走单病种付费途径的现象，使看病难的现状难以得到缓解。甚至有些医院为了获取利益，诱导患者住院、手术，让患者分段住院以增加住院次数或人为提高疾病诊断级别。在分级诊疗按病种付费模式下，医疗机构获得的是按患者所属疾病分类定额付费的医疗保险费用，与该病种实际发生的费用无关，有利于激励医疗机构加强医疗质量管理，促使医院为获得结余主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于医疗费用控制。而在所有影响住院总费用的关键因素中，住院天数的影响颇大，缩短患者平均住院天数是控制住院总费用的关键环节，这样既可以加速病床使用的周转率，一定程度上可以缓解大医院住院难的问题。但从医保报销政策规定看，医保方面还没有对参保人员住院天数的限制规定，患者住院时间应根据病情需要而定。当然，卫生健康主管部门为了加强管理，对医疗机构平均住院日有考核规定，而医保部门对医疗机构医疗费用实行总额控制，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的规定，是总量控制，并不针对单个病人。即使医院超过医保限额，也不能让参保人员自付超额医疗费。实际工作中，有的患者住院时间过长，为了降低平均住院日，个别医院会要求病人出院然后重新住院，增加了参保人员负担。

医保政策通过报销比例的差异化鼓励参保人员执行分级诊疗制度，小病在小医院看，大病再去大医院，所以，在报销比例上注重向基层倾斜，有效缓解小病去大医院看的情况。医疗消费不同于其他消费，具有无限趋高性。生命对于任何人都是最宝贵的，只要经济条件允许，谁都希望得到最好的治疗。便利的交通也为此提供了方便。患者希望得到“从一而终”的医疗服务，将治疗后病情稳定的患者转到基层，许多患者不愿意接受。另外，由于城乡之间的医疗资源分布不均，导致许多经济条件好的患者稍有小病都去大医院找“名医”就诊。分级诊疗制度的完善需要提高广大人民群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变原有的就医观念和习惯。因此，需要通过宣传、引导等多种方式，提升广大参保群众的疾病防治知识和对医学科学的认识和理解，引导患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。

下一步，我们将进一步落实各项医疗保障制度，持续推进和完善分级诊疗，通过改革医保支付方式，加强对医疗机构的控费管理，引导各级医疗机构转变诊疗行为，主动承担其在分级诊疗中应尽的职责，以此来合理“延长”重大疾病及慢性病康复住院时间。

再次感谢你们对我市医保工作的关心，希望你们继续对我们的工作多提宝贵意见和建议。

                                                                     庆阳市医疗保障局

                                                                       2019年8月29日