近年来，市医保局紧紧围绕医保基金监管核心任务，运用多种监管方式，综合施策、精准发力，基本构建起了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位基金监管格局，提高了基金使用效益，确保了基金安全。

一、聚焦建章立制，多层次构建基金监管新机制

紧紧围绕“改革创新、协同高效、社会共治、合法合规”的原则，加快健全完善医保基金监管制度体系。政府强力推动。市政府印发了《庆阳市医疗保障基金使用常态化监管任务清单》，围绕严格落实常态化监管责任、扎实推进常态化监管工作、健全完善常态化监管制度机制3个方面15项重点任务措施，实行清单化管理。部门协同联动。会同卫生健康、发改、财政等11个部门印发了《庆阳市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，成立由11个部门组成的医保基金综合监管工作领导小组。会同公安部门出台《骗取医保基金案件行刑衔接工作方案》，市医保局印发了《关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》，凝聚监管合力。社会广泛参与。全市聘请96名各界人士担任基金社会监督员，定期召开会议征求意见建议，邀请监督员参与省级飞检、市级专项检查等监管检查工作。落实举报奖励制度，公开举报方式。目前我市已建立起以监督检查、智能监控、综合监管、举报奖励、社会监督、信用评价为框架的基金监管六项核心制度。

二、聚焦基金安全，多举措取得基金监管新成效           

规范流程严格行政执法。持续规范医保执法行为，开展了全市医保领域行政执法突出问题专项整治，出台了基金监管廉洁执法措施，制定并严格落实执法事项清单、“两轻一免”清单；落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，细化工作措施；严格规范行政处罚裁量行为，防范畸轻畸重、同案异罚、宽严失度等问题，切实提升执法公信力。多措并举开展基金专项检查。聚焦违规使用基金突出问题，开展了日常巡查、专项检查、重点检查等相结合多形式的检查活动。配合省局完成省级年度飞行检查、完成精神病专科和康养类定点医疗机构专项检查。开展了打击欺诈骗保“百日行动”，对西峰区和环县部分定点医药机构开展了重点检查。参照国家飞检模式，采取市级督导，县区交叉，第三方专业机构协助的方式，开展了年度市级基金使用问题专项检查，及时梳理总结，制定下发5个负面清单，指导医药机构规范基金使用。全市共检查定点医药机构958家，覆盖率100%，处理707家（其中暂停62家、解除46家、移交其他部门13家），追回基金及行政处罚合计3753.94万元。部门联动严厉打击欺诈骗保。联合法院、检察院、公安等六部门开展违法违规使用医保基金专项整治，与市卫健委联合开展跨部门“双随机、一公开”检查。同时将打击欺诈骗保作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治重要内容，聚焦医保领域政商勾连搞利益输送、定点医药机构过度检查、滥用耗材等套取医保基金及欺诈骗保等问题，开展集中整治，实施“精准打击”，加大曝光力度，公布了10起典型案例，向公安部门移交案件线索4件。

三、聚焦突出问题，多渠道拓展基金监管新路径

深入开展基金运行分析。建立医保基金运行分析报告制度，每季度全面梳理医保基金收支、参保人员就医行为、定点医疗机构费用结算等关键信息，全面掌握医保基金运行态势，深度剖析医保基金运行风险，为科学制定与调整医保政策提供有力支撑；建立医保数据定期公开制度，通过月告知、季公布、年通报等方式，向各级医保部门、两定机构公开数据分析结果，消除医保部门与两定机构之间的信息差，让各方及时掌握医保动态，做出科学决策，规范医疗服务行为，确保基金安全。全力防范基金外流风险。严格规范转诊流程，要求医疗机构须对患者病情进行精准评估，本地医疗资源无法满足治疗需求等转诊标准的，方可启动转诊程序。加强对转诊行为动态监管，定期评估其转诊执行情况，确保转诊合理合规。落实差异化报销政策，对于非急诊且未转诊的临时外出就医人员，调整降低基金支付比例，引导参保患者优先选择本地就医，医保基金外流趋势得到有效遏制。

实行基金运行闭环管理。在事前环节，积极探索将监管关口前置，组织开展定点医药机构自查自纠，全面分析基金结算数据，将疑似违规数据下发帮助定点机构自查整改。截至目前，今年全市定点机构已主动退回违规基金479.24万元。在事中环节，主动作为，上门服务，现场讲解，帮助医药机构准确把握政策要点，提升对政策的理解与执行力。在事后环节，对自查自纠工作开展督导检查。目前已启动今年市级专项检查，将实现全市定点医疗机构检查全覆盖，对自查自纠弄虚作假的将加大惩处力度。高效推动智能监管。全市定点医药机构100%接入省级智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。全面推进药品追溯码监管应用，按照“应采尽采、依码结算、依码支付”的工作原则，加快推动各类定点机构医保药品追溯码全量采集，打击倒卖“回流药”、串换药品等行为。全市智能审核查出违规基金554.84万元，工作进度和成效位于全省前列。

通过对医保基金实施全方位、无死角，全覆盖监管，实现了“三个转变”，即从事后监管向全流程监管转变，从违规惩戒为主向自查自纠规范管理转变，从医保单兵作战向多部门协同联动转变。下一步，市医保局将持续强化责任担当，不断创新监管方式，完善监管机制，持续提升医保领域财会监督效能，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为全市医疗保障事业高质量发展作出更大贡献。